PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG KHỐI U TỤY HIẾM GẶP

     Những ngày cuối năm 2021, bệnh nhân nữ N.T.T.N 39 tuổi nhập viện khoa Ngoại 1- BVUBĐN với bệnh sử hơn một năm nay xuất hiện các triệu chứng rối loạn nhận thức, thay đổi hành vi bất thường, mất tự chủ về tâm thần, vận động. Các triệu chứng này xuất hiện từng đợt, tần suất ngày càng dày và mức độ càng nặng. Bệnh nhân đã đi khám nhiều cơ sở y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng, đều được chẩn đoán và điều trị theo hướng rối loạn tâm thần. Tuy nhiên tình trạng bệnh không thuyên giảm, gây ảnh hưởng lớn cuộc sống của bệnh nhân và gia đình. Đặc biệt các triệu chứng kể trên giảm dần và biến mất sau khi bệnh nhân ăn no.

     Vì phải luôn cố ăn nhiều để kiểm soát bản thân khỏi những cơn “ma nhập” (theo lời bệnh nhân và người nhà), khi nhập viện khoa Ngoại 1 bệnh nhân đã tăng 12kg trong 3 tháng. Trên lâm sàng, bệnh nhân tỉnh táo, thể trạng mập, BMI 32 Kg/M2 với các kết quả xét nghiệm máu: Glucose 2.1 mmol/L ( giá trị bình thường 3.9-5.6 mmol/L), insulin 61.6 microU/mL ( giá trị bình thường 2.6-24.9 microU/mL), C-peptide 5.62 ng/mL (giá trị bình thường 1.1-4.4 ng/mL), nồng độ cortisol, catecholamine, T3, FT4, TSH máu trong giới hạn bình thường.

     Các kết quả trên định hướng nguyên nhân gây ra các rối loạn tâm thần, vận động của bệnh nhân là do hạ glucose máu- tăng tiết insulin, mà hay gặp nhất là khối u tụy insulinoma. Bệnh nhân được chỉ định chụp MRI phát hiện khối u đuôi tụy kích thước 14x14mm.

     Sau khi hội chẩn khoa thống nhất chẩn đoán: u đuôi tụy/ theo dõi insulinoma. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt đuôi tụy, bảo tồn lách.

Hình 1: Phim MRI cho thấy khối u đuôi tụy kích thước 14×14 mm

     Sau 2 giờ đồng hồ, các phẫu thuật viên khoa Ngoại 1 đã cắt thành công khối đuôi tụy kèm u ra khỏi cơ thể bệnh nhân. Diễn tiến hậu phẫu ổn định và bệnh nhân được xuất viện sau 7 ngày.

Hình 2: bộc lộ khối u đuôi tụyHình 3: cắt đuôi tụy kèm khối u, bảo tồn láchHình 4: khối u được các phẫu thuật viên khoa Ngoại 1 lấy thành công ra khỏi cơ thể bệnh nhân

     Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: khối u thần kinh nội tiết tụy, biệt hóa tốt, độ 1. Phù hợp với chẩn đoán trước mổ.

Hình 5: hình ảnh vi thể của khối u cho thấy tế bào u có nhân nhỏ, khá đều, chất nhiễm sắc dạng “muối tiêu”, hạt nhân không rõ, hiếm phân bảo, tạo cấu trúc dạng hoa hồng ( ảnh: BS Sơn- khoa GPB)

     Gần 1 tháng sau mổ, bệnh nhân đã trở lại sinh hoạt bình thường, không còn xuất hiện các đợt rối loạn ý thức, hành vi như trước. Kết quả xét nghiệm gần nhất đều trong giới hạn bình thường: glucose 5.68 mmol/L , insulin 19,1 microU/mL ( trước mổ 61,6), C-peptide 2,03 ng/mL (trước mổ 5,62).

     U tụy thần kinh nội tiết ( Pancreatic neuroendocrine tumor – PanNET) trước đây được gọi là u tụy carcinoid là khối u xuất phát từ các tế bào thuộc tiểu đảo Langerhans, chỉ chiếm dưới 3% các khối u tụy. Khối u có thể tiết ra nhiều loại hormone như insulin, gastrin, glucagon, vasoactive intestinal peptide,…

     Theo phân loại của WHO, u tụy thần kinh nội tiết được phân loại thành các độ khác nhau với mức ác tính tăng dần: độ 1, độ 2, độ 3 và ung thư tụy thần kinh nội tiết (pancreatic neuroendocrine carcionma – PanNEC)

     Tùy vào các hormone được khối u tiết ra có gây ra các hội chứng trên lâm sàng không, người ta chia u tụy thần kinh nội tiết thành 2 nhóm lớn: nhóm chức năng và nhóm không chức năng (chiếm 50-85%). Các khối u không chức năng do không có triệu chứng đặc hiệu nên thường được phát hiện muộn khi u đã lớn hoặc di căn. Ngược lại các khối u chức năng thường được phát hiện sớm hơn thông qua các hội chứng lâm sàng, do vậy tiên lượng tương đối tốt.

     Insulinoma là một dạng u tụy thần kinh nội tiết chức năng hiếm gặp với tỷ lệ 0.0004% dân số. Lượng lớn hormone insulin do u tiết ra dẫn đến các đợt hạ đường huyết và là nguyên nhân khiến người bệnh nhập viện. Hạ đường huyết có thể biểu hiện rất đa dạng: run rẩy, hồi hộp, lo âu, vã mồ hôi, da tái nhợt, cảm giác đói, dị cảm,… nặng hơn khi thiếu glucose não có thể gây ra tổn thương nhận thức, thay đổi hành vi, bất thường vận động, tâm thần thậm chí hôn mê và tử vong nếu không phát hiện và điều trị kịp thời.  Phẫu thuật điều trị thành công trường hợp hạ đường huyến do Insulinoma đầu tiên trên thế giới được báo cáo vào năm 1929.

     Ngoài các xét nghiệm đặc hiệu như nồng độ glucose máu, hormone insulin và C-peptide thì MRI, CTscan và siêu âm nội soi (EUS) kết hợp FNA đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán định khu và phân loại giải phẫu bệnh học để có thái độ điều trị thích hợp.

     Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả và triệt để nhất đối với u tụy insulinoma, tùy thuộc vào vị trí, kích thước, mức độ liên quan với ống tụy cũng như độ mô học của khối u, phẫu thuật viên sẽ lựa chọn các phương pháp mổ khác nhau như khoét u, cắt khối tá tụy, cắt thân đuôi tụy, cắt tụy trung tâm,…Dù lựa chọn phương pháp mổ nào, phẫu thuật tụy vẫn là một phẫu thuật phức tạp với nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng… do đó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm.

     Nhìn chung, u tụy insulinoma là khối u lành tính và tiên lượng tốt, tuy nhiên đã có một số báo cáo đề cập đến hội chứng hạ glucose máu tái phát sau phẫu thuật với tỷ lệ lên đến 6%. Do vậy, người bệnh cần được tái khám định kỳ để có thái độ theo dõi và xử trí phù hợp.

BS. Trần Hồng Phúc